Det er menneskeligt at fejle
- også i sundhedssektoren

Akutafdelingen på Køge Sygehus har gjort op med perfektionisme-kulturen. Ved hjælp af videodokumentation bliver personale og procedurer set efter i sømmene, og misforståelser, misinformationer og deciderede fejl bliver set på med nysgerrighed i stedet for sure miner. Og det er ikke nogen dårlige idé, viser forskningen.

Af Sarah Bro Pedersen, Postdoc, Ph.D., Centre for Human Interactivity, Institut for Sprog og Kommunikation, Syddansk Universitet
24.02.2016

I den vestlige verden er sundhedsvæsenet i en konstant teknologisk og social udvikling. I praksis betyder det, at hospitaler og hospitalspersonale er udsat for et socialt pres for at behandle flere patienter, og dermed er der risiko for, at antallet af fejl i form af uheldige og uhensigtsmæssige behandlingsforløb stiger. Størstedelen af disse fejl kan karakteriseres som menneskelige fejl, hvoraf 70 procent er relateret til koordinationsproblemer og informationstab.

Både patient, sundhedspersonale og det generelle samfund er af økonomiske, etiske og helbredsmæssige årsager interesserede i at nedbringe antallet af menneskelige fejl. Der foreligger talrige undersøgelser af problemets omfang, men ikke af dets komplekse karakter i form af en fyldestgørende analyse af, hvordan fejl opstår og udvikler sig i akutte behandlingssituationer.
Det er afgørende, at der bliver skabt en positiv tilgang til det at lave fejl i sundhedssektoren.
For at forstå og påvirke denne proces er det vigtigt at kende til de interaktionsmønstre, som fejlene udspiller sig i. En sådan viden åbner for målrettede, grundlæggende og metodisk-didaktiske muligheder for at ændre praksis, så antallet af menneskelige fejl bliver mindre. 

Fejl-intolerance i sundhedssektoren
Ifølge en af pionererne inden for feltet menneskelige fejl, Lucian Leape, læge og professor ved Harvard School of Public Health, er der opstået det, han kalder en fejl-intolerant kultur i sundhedssektoren.
Forventningen er, at en god læge er en læge, der ikke kan begå fejl.
Han beskriver konsekvenserne af at socialisere læger i et uddannelsesmedicinsk system, hvor det altoverskyggende fokus er perfektion: samfund, medier og sundhedssektoren samt dens aftagere forventer, at en god læge er en læge, der ikke kan begå fejl.

I et tre-årigt forskningsprojekt om kommunikation i akutte diagnosticeringsforløb vender jeg denne logik på hovedet og spørger i stedet, hvordan man kan arbejde proaktivt inden for området menneskelige fejl, så praksis forbedres for patienter og medarbejdere, når fejlene opstår.

Forskningens resultater er klare: Det giver ny viden at anskue kognitive og kommunikative processer som aktiviteter, der opstår i og mellem mennesker, er forankrede i materielle og immaterielle strukturer og er relaterede til kulturelle og situationelle forhold. Og den nye viden om dysfunktionelle beslutningsprocesser skal beskrives og forklares ud fra en undersøgelse af den interaktion, der sker mellem mennesker, fremfor isolerede analyser af enkelte menneskers handlinger. 

Nyt syn på kommunikationen
De sundhedsfolk, der ser deres omgivelser som et mulighedsfelt frem for begrænsende, vil med større sandsynlighed få øje på og handle efter de ressourcer, der er tilgængelige og på den måde blive i stand til at vende en situation til deres fordel. Fx kan kulturelle barrierer, der brydes, skabe muligheder for at gøre noget på en ny måde. Og materielle strukturer, der umiddelbart kan virke begrænsende, kan i nogle situationer vise sig at kunne bruges som en mulighed for at skabe nye strukturer, der letter processen. Fx ved at flytte en computer hen til patienten, så han lettere forstår, hvad lægen taler om; ved at distribuere opgaver; ved at anvende en rig gestik og så videre. 
Ny forskning udfordrer traditionelle antagelser om, kommunikation og beslutninger.
Forskningsprojektet udfordrer traditionelle antagelser om, hvordan sundhedsfagligt personale kommunikerer og træffer beslutninger. Det traditionelle billede bygger på to antagelser, der begge er fejlagtige. Den første antagelse relaterer til en misforstået og fejlagtig sammenligning af menneskets kognitive beslutninger, som svarende til den måde en computer behandler information. Den anden til vores måde at tænke i lineære årsag- og sammenhængskæder. Det vil sige, hvis en læge træffer en forkert beslutning, bliver resultatet set i forhold til den forudgående handling, hvor årsagen også lokaliseres.

Redefineret fejlbegreb
For at tage forbehold for de forkerte antagelser, er fejlbegrebet blevet redefineret i forskningsprojektet. Det sker for at gøre plads til den kompleksitet, der ligger i både kommunikation og beslutningstagning. Fejlene bliver derfor i forskningen set på som et fænomen, der kan forklares ved at fokusere på fx effekten af både kulturelle aspekter og rollehierakier.

I forskningsprojektet bliver der anvendt såkaldt kognitiv etnografi til at undersøge, hvordan kognitive situationer som fx beslutningsprocesser, problemløsningssituationer og hypotese-generering bliver håndteret i en akutmedicinsk praksis. Den kognitive etnografis metode er at studere, hvordan mennesker tænker, mens de handler, og hvordan de integrerer kulturelle normer og fysiske strukturer i deres arbejdsmiljø i interaktionen med hinanden, mens de indgår i konkrete kognitive situationer, som nævnt ovenfor.

Videooptagelser gav ny viden
Det er forholdsvis nyt at bruge video-optagelser af real-life situationer på akutmedicinske afdelinger. På to akutstuer har tre kameraer dokumenteret diagnosticeringssituationer fra det øjeblik, en patient ankommer, til der er truffet en beslutning om det videre forløb.

Formålet med forskningsprojektet var som sagt at undersøge, hvordan sundhedspersonalet undgår at blive overvældede og stressede, og hvordan de kan blive i stand til at håndtere kommunikative og kognitive udfordringer på en måde, der skaber færre konflikter, færre fejl og bedre dialog med patienterne. Med andre ord var forskningsspørgsmålene fokuseret på, hvordan tidspres, kulturelle og situationelle udfordringer samt koordination i teamet påvirker beslutningstagen, problemløsning og andre kognitive aktiviteter. Fx bliver der spurgt ind til, hvordan det medicinske team koordinerer dets handlinger, hvordan de anvender deres ekspertise, og hvilken rolle kulturelle aspekter spiller for de processer, der udspiller sig på akutafdelingen. Det er særligt fejl, der handler om informationstab, manglende koordinering, afbrydelser og kulturelle barrierer for den optimale diagnosticering af de akutte patienter, som forskningsprojektet koncentrerer sig om.

Projektet resulterede i mange timers videooptagelse, som gav overblik over, hvordan teammedlemmer frembringer ekspertise in-action, og også hvordan manglende koordination og kommunikation kan medføre menneskelige fejl. Analyserne viser især, at events, der ikke kører på rutinen, er afgørende for, hvad der sker på akutafdelingen: når en situation afviger fra det normale, er det medicinske team tvunget til at foregribe mulige ændringer i handleplaner. Fx viser analysen, hvordan afbrydelser bliver håndteret forskelligt alt efter, hvilke kompetencer de involverede har. 

Hvordan tilgodeser man patient, system og kolleger samtidig?
Ved at gennemføre empiriske analyser af, hvordan sundhedspersonalet i et team håndterer kognitive events, bliver det tydeligt, hvordan både fortid og nutid er altafgørende for at forstå de akutte situationer.

Helt specifikt viser analyserne, hvordan og i hvilken grad sundhedspersonalets evne til at forstå og se det væsentlige i en situation er betinget af fx et bestemt fokus på fagtermer eller en bestemt medicinsk logik samt deres erfaring med virkelige patienter: Hvordan procedurer og afbrydelser begrænser personalets mulighed for at balancere flere moralske værdier, når de træffer beslutninger, det vil sige, hvordan de skal tilgodese både patienten, systemet og deres kolleger på én og samme tid. Og hvordan kulturelle mønstre herunder rollehierarkier, påvirker personalets ageren lokalt, og hvordan sådanne mønstre på samme tid skabes af de selvsamme dynamikker i den lokale interaktion.

Desuden viser analyserne, hvordan teammedlemmer samhandler og håndterer kognitive events ved at bero på det potentiale, der er i et team modsat enkelte individer og sidst, hvordan omfattende brug af kropssprog øger muligheden for at tilpasse sig interaktionen mellem personale, fysiske omgivelser og eventuelt patient.

Erfaring har betydning
Et fælles element går igen i analyserne: Når sundhedspersonalet fikserer på ét element, er de er ude af stand til at balancere fx normer, forventninger og situationelle forhold i situationen. Modsat er personalet i stand til at tilpasse sig forandringer i omverdenen og foregribe det næste skridt, når de formår at balancere forventninger og situationelle forhold fx ved at prioritere, bryde reglerne og initiere nye handlemåder.

Fx har uerfarent eller mindre erfarent personale, der fikserer på ét element, svært ved at opfange de muligheder, der er til rådighed i den enkelte situation eller inden for den ramme, de arbejder i. I stedet for at prøve sig frem, trække på andre erfaringer eller tale med kollegerne, fikserer de på ét aspekt, der samtidig reducerer evnen til at se de muligheder, der ellers er. Hvor de erfarne inddrager eksperter, spørger ud i rummet, bevæger sig for at komme ud af den fiksering, der også bliver kropslig, eller tænker højt for at skabe hypoteser, lukker novicerne sig ’inde i sig selv’ og hører og ser ikke det, der sker omkring dem. De udnytter ikke de ressourcer, de har til rådighed i samme grad.

Afbrydelse og teamsamarbejde
En af de frustrationer, der var iøjnefaldende på afdelingen, relaterede til de mange afbrydelser, der var under et diagnosticeringsforløb. Afbrydelser er særligt kritiske, når en sundhedsfaglig enten taler med patienten, eller er i gang med at generere hypoteser og tolke resultater. 

Afbrydelser er særligt kritiske, når en fagperson enten taler med patienten, eller er i gang med at tolke resultater.
Afbrydelser dækker her over støj fra elektronisk udstyr, fx udstyr koblet til patienten, indkomne telefonopkald samt afbrydelser fra personalet og patienten eller pårørende. Afgørende for, hvordan afbrydelserne blev håndteret, var teamets evne til at samarbejde og fordele ansvaret for handling mellem sig. 


I langt de fleste tilfælde skinner frustrationen igennem, fordi den enkelte sundhedsfaglige medarbejder handler individuelt og orienterer sig mod de sammenfaldende aktiviteter på én gang. Samtalen med en patient bliver kompliceret og begrænset i et væsentligt omfang, når lægen eller sygeplejersken også forsøger at tolke de resultater, der pludselig bliver tilgængelige for ham eller svarer, når telefonen pludselig ringer.

Multitasking, udført af et enkelt individ, resulterer ofte i en stresset interaktion og ofte i decideret opgaveskift. Fx når lægen tager telefonen og afbryder samtalen med patienten – noget der sker op til flere gange i løbet af et forløb. Men det sker også, at et team formår at udnytte den synergi, som kan opstå, når arbejdet bliver koordineret.

Fungerende team giver færre afbrydelser
I et succesfuldt tilfælde tager en erfaren sygeplejerske en ringende telefon ud af hånden på en læge, der er i gang med at tale med en patient, inden han når at besvare opkaldet, så interaktionen mellem patienten og lægen ikke bliver påvirket negativt. Sygeplejerskens forudsigende adfærd er med til at sikre, at opgaverne bliver løst af teamet, der tilsammen udgør et tænkende system og ikke kun af enkelte individer isoleret set. På den måde bliver afbrydelserne aldrig relevante, og flere forventninger og opgaver kan blive realiseret på samme tid. Den kognitive kapacitet, det vil sige evnen til og muligheden for at agere og tænke effektivt skifter med de krav om handling, teamet møder i dets omgivelser. 

Den alternative måde at håndtere forstyrrelser i systemet på knytter an til den kulturelle praksis på afdelingen. Netop den individ-baserede forståelse af ansvar og handling skaber en forventning om individuel håndtering af de problematikker, det enkelte individ møder. Om end der er et stort ønske om at arbejde i teams, ses der i stort set alle situationer en individuel håndtering af de udfordringer, som personalet støder på i situationen. Den tendens er medvirkende til stress - både hos den enkelte og i systemet - og medfører ofte afbrydelser, der igen øger risikoen for menneskelige fejl, da afbrydelser gør det svært at genoptage den kognitive proces, som var i gang. I mange tilfælde afslørede videooptagelserne fem-ti afbrydelser inden for en tidsramme på få minutter - til skade for patient og til stor frustration for personalet.

Berøring og gestik
I undersøgelsen af, hvordan personalet interagerer med hinanden i et team og med patienterne, tegner der sig et klart billede af, at de mest effektive og dialogiske er dem, der har et rigt og dynamisk kropssprog. Flere eksempler viser, hvordan det sundhedsfaglige personale beder patienten om at vise fremfor at fortælle, hvor de føler smerte, og hvordan smerten bevæger sig rundt og føles i kroppen.

I de mest koordinerede tilfælde simulerer lægen patientens selvberøringer, så både patient og læge fungerer som et simultant dynamisk display for hinanden. Patienten kan se betydningen, og lægen kan kategorisere stedet, hvor smerten er.

En af de fejl, der typisk sker, relaterer til patientens subjektive kategorier som fx almene ord og beskrivelser, der ikke altid stemmer overens med et medicinsk vokabular. Derfor kan det være svært at lokalisere den specifikke grænse mellem fx bryst- og maveregion, eller mellem lænd og hofte. Derfor kan det give mere præcis viden for lægen at se patienten simulere et givent åndedrætsmønster fremfor kun at beskrive det med ord. Kropssprog kan effektivisere, simplificere og konkretisere meget bedre, end hvis der fokuseres på verbalsproget alene, det er fx langt mere effektivt, når patienten bruger sin egen krop ved at pege og vise, hvor det gør ondt, i stedet for kun at bruge ord.

Stemmeføring
Et af de resultater, der har vakt stor indsigt og interesse, er betydningen af stemmeføringen, der varierer alt efter spørgsmålstyper og informationens vigtighed. Som eksempel kan det nævnes, hvordan en læge anvender tre forskellige stemmedynamikker i en situation, hvor lægen er ved at optage en sygehistorie med en patient: Hun bruger henholdsvis afkortet stemmedynamik, flydende stemmedynamik og stakato-agtig stemmedynamik.

Når lægen stiller de bureaukratiske standardspørgsmål, som dagligt alkoholindtag, rygning og graviditet, er mange af disse spørgsmål forholdsvis dekontekstualiserede, altså umiddelbart koblet fra den situation, patienten befinder sig i. Ved at anvende en såkaldt elliptisk spørgestrategi kan lægen undlade en masse ord, og komprimere indholdet til et minimum. Konkret får hun i et neutralt toneleje integreret tre spørgsmål i ét: ”hovedpine, svimmelhed, opkast?”, og indikerer det nødvendige bureaukrati i forbindelse med sådanne standardspørgsmål.

Når lægen senere søger information i forhold til den konkrete situation, der bekymrer patienten, tilpasser hun i langt højere grad spørgsmålene, sætter tempoet ned og bruger en langt mere informationsrig tilgang: fortæl mig, hvad der skete lige inden ambulancen kom, og hvordan du følte smerten i brystet.

Sidst anvendes der i dette eksempel et stakato-lignende mønster, hvor lægen dikterer, hvad hun taster ind på skærmen, mens hun taster. Dette mønster er med til at afsløre, hvad der bliver dokumenteret i den elektroniske journal, så patienten er med på, hvad der bliver medtaget, og hvordan det bliver tolket og formuleret. På den måde er patienten konstant opdateret på, hvor i processen, de er, og han har mulighed for at korrigere, hvis han er uenig i det, der bliver dokumenteret.

Positiv tilgang giver færre fejl
Nøglen til succes på hospitalerne ligger i at se menneskelige fejl, interaktion og kognition på en ny måde. Ifølge Leapes teori er det afgørende, at ikke bare sundhedspersonale handler og tænker anderledes, men at selve sundhedsinstitutionerne, medierne, og samfundet mere generelt anerkender, at ansatte i sundhedssektoren er moralske individer, der også er følelsesmæssigt engageret i deres arbejde og i de relationer de indgår i med kollegaer og patienter. Det er med andre ord afgørende, at der bliver skabt en positiv tilgang til det at lave fejl i sundhedssektoren.

Nye neuro-videnskabelige forskningsresultater understøtter denne pointe. Fx siger den norske psykolog og professor ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Edvard Moser, at personer med en positiv, fleksibel tilgang til læring og intelligens er mindre tilbøjelige til at gentage fejl end dem med et negativt, ufleksibelt syn på læring og intelligens. Positive og mere fleksibelt orienterede personer opfatter fejltagelser som muligheder for at lære og forbedre snarere end som ubrugelige og uundgåelige.

Kultur og normer påvirker fejl
Den enkeltes holdning eller evne til at forholde sig til fejl, giver naturligvis også et fingerpeg om, hvordan de vil forholde sig til de fejl, de vil komme til at begå i fremtiden. Men den enkelte ansattes attitude er ikke kun et individuelt forhold; kultur og normer påvirker også den enkeltes forståelse af fejl.
The most fundamental change that will be needed if hospitals are to make meaningful progress in error reduction is a cultural one. Lucian Leape, læge og professor ved Harvard School of Public Health
Leape opfordrer til, at sundhedsinstitutioner anerkender dette og integrerer det i arbejdet med at minimere fejl. Ifølge ham og hans kollegaer er det et afgørende træk, at fejl bliver en realistisk del af den daglige praksis i stedet for at ignorere og benægte deres eksistens.

Fejl er lærerige
Mennesker er ikke omnipotente maskiner, der kan ignorere den kompleksitet, der gennemsyrer en praksis. Enhver behandling- og diagnosticeringssituation er mættet med kulturelle og organisatoriske procedurer og normer, fysiske strukturer, erfaringer og forventninger om at handle på bestemte måder. Det interessante er at se, hvordan sundhedspersoner handler, når det uforudsigelige opstår, og procedurer og normer ikke er retningsanvisende længere.

Med fokus på dette område kan man med fordel designe arbejdsmiljøer, der skaber størst mulig fleksibilitet og råderum. Det er også i sådanne fleksible arbejdsmiljøer, at kompetencer skal opøves, så personalet er bekendt med følelsen af, at systemet svigter, og der skal handles kreativt samt at tilpasning er nødvendig for at undgå kaos og systemkollaps.
Et konkret udbytte af projektet er de praktiske implikationer, de empiriske resultater bringer frem.

Disse implikationer diskuteres i relation til udfordringer i den medicinske hverdagspraksis. På den baggrund kan man opstille tre tiltag:

  • Implementering af en ny forståelse af sprog og kognition inden for feltet
  • En ændring af de grundlæggende antagelser af, hvad der er relevant indhold i trænings- og uddannelsesprogrammer 
  • Behandle og forstå de miljøer, hvor teknologi, udstyr og andre materielle redskaber bliver brugt forskelligt og omrokeret efter behov. Fx kan man flytte sengen eller dreje computerskærmen, så man skaber mere dialogiske situationer for patienten. 
Fejl er værktøj til forbedring
Akutafdelingen på Køge Sygehus er uden tvivl banebrydende på disse områder. I forlængelse af forskningsprojektet har afdelingen valgt at fortsætte med video-observationerne og bruge dem som læringsredskaber - og altså ikke som et dokumentationsværktøj, der skal bruges til at slå personalet i hovedet med. På den måde er det at lave fejl blevet acceptabelt, og kan således danne grobund for optimering som et aspekt af den akutmedicinske praksis, man kan tale om.

Videooptagelser som læringsværktøj og en ændret opfattelse af kommunikation som noget, der sker i og mellem mennesker, er uden tvivl med til at skabe en mere dialogisk praksis, hvor fejl er noget, man kan og skal tale om for at blive bedre. Fejl sker, og det afgørende er, hvad man gør, når de sker, og hvordan man bruger fejl som udgangspunkt for læring frem for at dække over deres eksistens.